بیمه مسئولیت پزشکان چیست؟

حرفه‌های مرتبط با پزشکی از آنجا که مستقیماً با جان و مال افراد سر و کار دارند از پرریسک‌ترین مشاغل هستند که علاوه بر فشار کاری، استرس روحی و روانی زیادی را متحمل فعالان این قشر می‌کند. علاوه بر این خطرات ناشی از اشتباه فردی ممکن است خساراتی جبران‌ناپذیر را منجر شود. بیمه مسئولیت می‌تواند عامل مهمی در افزایش امنیت خاطر و جبران خسارات داشته باشد.

بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان یکی از انواع بیمه‌نامه‌های مسئولیت مدنی است. این بیمه نامه برای جبران خسارات جسمانی و یا روانی‌ست که در اثر قصور و یا غفلت پزشک و یا پیراپزشک به بیمار وارد می‌شود. مواردی همچون خطا، اشتباه، غفلت و یا قصور در انجام معالجه، جراحی، تجویز نسخه و داروی غلط از پوشش‌های این بیمه‌نامه هستند. حتی اگر درمان بیمار با رضایت کامل فرد و یا ولی قانونی وی انجام گیرد، بیمه نامه مسئولیت پزشکان، مسئولیت پزشک را در زمان خسارت بر عهده خواهد گرفت.

نکات مهم درباره بیمه مسئولیت:

• بیمه مسئولیت پزشکان فقط در ایران دارای اعتبار است.
• در بیمه مسئولیت برخی شرکت‌های بیمه، هزینه دادرسی نیز پرداخت می‌شود.
• درصورتی‌که بیمار به خاطر خطای دستیار یا پرستار تحت نظر پزشک بیمه‌شده آسیبی ببیند، بیمه‌گر موظف به پرداخت خسارت است.

خسارت‌های تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان

غرامت نقص عضو: درصورتی‌که بیمار در اثر غفلت و یا قصور پزشک یا پیراپزشک دچار نقص عضو شود، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان دیه بیمار را پرداخت می‌کند.

غرامت فوت: اگر بیمار در اثر غفلت و یا قصور پزشک یا پیراپزشک فوت نماید، شرکت بیمه غرامت فوت را، که معادل مبلغ دیه مصوب است، به وراث بیمار پرداخت می‌نماید.

خسارت‌های خارج از پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان

پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان شامل برخی استثناعات است. یعنی اگر در این شرایط، خطای پزشک یا پیراپزشک باعث بروز مشکلاتی برای بیمار گردد، بیمه مسئولیت پرداخت خسارت آن را نمی‌پذیرد و مسئولیت آن به عهده بیمه‌گزار است. این شرایط و موارد عبارت‌اند از:

اقدامات خارج از تخصص:

اقدام به انجام هرگونه عملی مانند درمان و تجویز خارج از حدود وظایف شغلی و صنفی تحت پوشش بیمه مسئولیت قرار نمی‌گیرد. خسارات ناشی از درمان یا عمل جراحی خارج از تخصص پزشک و پیراپزشک.

به عنوان مثال در صورتی که پزشک متخصص داخلی، اقدام به مداوای دندان بیمار نماید، خسارات آن تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان قرار نمی گیرد.

استفاده از مواد مخدر و روان‌گردان:

اگر خطا یا قصور پزشک و یا پیراپزشک هنگام معالجه در حالتی رخ دهد که وی تحت تأثیر مصرف مشروبات الکلی، داروهای روان‌گردان یا خواب‌آور باشد، بیمه جبران هزینه‌های خسارت و یا آسیب وارد شده را تقبل نمی‌کند.

اقدامات غیرقانونی:

غرامت ناشی از هرگونه اقدام ازجمله معالجه، مداوا و یا عمل جراحی که خارج از ضوابط پزشکی و یا برخلاف قوانین و مقررات جاری کشور باشد.

به عنوان مثال؛ جراحی وازکتومی و یا سقط جنین در حال حاضر غیرقانونی است و درصورتی‌که این عمل صورت بگیرد و در اثر آن صدمه‌ای به بیمار وارد شود، خارج از پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان است.

تشعشعات هسته‌ای:

آسیب‌های واردشده  در اثر تشعشعات یونیزه کننده یا رادیواکتیو و پرتوهای انرژی هسته‌ای، درصورتی‌که استفاده از این قبیل مواد به‌منظور درمان بیمار و بخشی از مراحل درمان باشد.

بیهوشی خارج از مراکز مجاز:

ضرر و زیانی که در اثر هرگونه بیهوشی عمومی که خارج از درمانگاه یا بیمارستان انجام شود.

اقوام درجه یک: 

ضرر و زیان ناشی از انجام معالجه، مداوا و یا عمل جراحی نسبت به اقوام درجه یک (سببی و نسبی)

به عنوان مثال: اگر پزشکی اقوام درجه یک خود را معالجه کند و در اثر آن معالجه خطری به و جود آید در این صورت تحت پوشش بیمه پزشکان و پیراپزشکان قرار نمی‌گیرد.

جراحی‌های زیبایی:

هرگونه مداوا، معالجه و یا عمل جراحی که به‌منظور زیبایی صورت گرفته باشد خسارت آن به‌صورت کامل به شخص تعلق می‌گیرد.

مراحل محاسبه حق بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان:

اصلی‌ترین و مهم‌ترین معیار محاسبه حق بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان به ۴ دسته تقسیم می‌شود:

• مبلغ بیمه بر اساس نوع تخصص و حوزه فعالیت پزشک یا پیراپزشک
• سابقه عدم خسارت و سابقه طبابت
• رزیدنت پزشکی و دانشجوی پیراپزشکی
• پوشش افزایش مبلغ دیه جاری مندرج در بیمه‌نامه

انواع تخصص و محل فعالیت پزشک یا پیراپزشک:

شرکت‌های بیمه بر اساس تخصص و گرایش‌های مختلف، محاسبه نرخ حق بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان را به چند گروه تقسیم می‌کنند:

طبقه‌بندی پزشکان شامل دسته‌های زیر است:

• جراحان متخصص زنان و زایمان، جراحان عمومی، متخصصان بیهوشی، ارتوپدی.
• جراحان متخصص قلب، مغز و اعصاب، چشم، ترمیمی و پلاستیک، ارولوژی.
• جراحان متخصص فک و صورت، گوش و حلق و بینی، دندان و لثه، پوست، اطفال و متخصصان پزشکی هسته‌ای.
• پزشکان متخصص غیر جراح و جراحانی که به دلایلی عمل جراحی انجام نمی‌دهند مانند دندان‌پزشکان، پزشکان عمومی و متخصصین آندوسکوپی، رادیولوژی، میکروبیولوژی و داروسازی، متخصص آنکولوژی، فیزیوتراپی، فیزیکی و توان‌بخشی، طب اورژانس و طب سنتی

طبقه‌بندی پیراپزشکان نیز به شرح زیر است:

• ماماهای شاغل در بیمارستان یا درمانگاه، دندان‌پزشکان تجربی و بهداشت‌کاران دهان و دندان.
• کارشناسان ارشد بیهوشی و تکنسین‌های بیهوشی، کارشناسان فیزیوتراپی، پرستاران و بهیاران شاغل در کلیه بخش‌های CCU و ICU و دیالیز، اورژانس، سوپروایزر بالینی، کاردرمانی، تکنسین فوریت‌های پزشکی، کارشناس پرستاری در بخش ارتوپدی، پرستار بخش شیمی‌درمانی.
• پرستاران و بهیاران سایر بخش‌ها، تکنسین‌های اتاق عمل، پرستاران و بهیاران اتاق عمل، سوپروایزر آموزشی، تکنسین‌های سازمان انتقال خون، پرستاران و بهیاران مرکز فوریت‌های پزشکی.
• تکنسین‌های رادیولوژی سی‌تی‌اسکن و MRI و کارشناسان و تکنسین‌های آزمایشگاه، داروخانه و تکنسین‌های نوار نگاری و CSR و کمک بهیاران و کاردان مامایی و کارشناسان شنوایی‌سنجی و اپتومتریست (بینایی‌سنجی)، بهداشت خانواده، فیزیست، بهورز.
• ماماهایی که دارای مطب مستقل هستند.

سابقه عدم خسارت:

بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان هم نیز همانند بسیاری از بیمه‌نامه‌ها برای هرسال عدم خسارت آن تخفیفی در نظر گرفته‌شده است که نرخ تخفیف عدم خسارت در شرکت‌های بیمه مختلف متفاوت است.

سوابق کاری پزشکان و پیراپزشکان و سابقه طبابت آن‌ها بر نرخ حق بیمه تأثیر مستقیمی دارد. به عنوان مثال پزشک یا پیراپزشکی که در طول سال‌های فعالیت خود هرگز دچار خطا و اشتباه نشده و ریسک کمتری را به بیمه‌گر تحمیل کرده باشد، بنابراین حق بیمه کمتری نیز پرداخت می‌کند.

رزیدنت پزشکی و دانشجوی پیراپزشکی

دوره‌ای است عملی و تکمیلی در تحصیلات آموزش عالی پزشکان، در این دوره شخص رزیدنت به فراگیری و آموزش بالینی یا عملی مبانی و گرایش‌های تخصص خود مشغول می‌شود، در طی این دوره پزشک متخصص محسوب نمی‌شود و به دلیل تجربه کمتر نسبت به دیگر متخصصان امکان خطای بیشتری را دارند، به همین دلیل نرخ حق بیمه برای آن‌ها بیشتر است و طی گذراندن دوره ۴ سالهٔ رزیدنتی (در برخی رشته‌ها بیشتر از ۴ سال است) هرسال این نرخ کاهش میابد.

دانشجوی دوره  پیراپزشکی هم تأثیر مستقیم بر نرخ حق بیمه پرداختی دارد.

پوشش افزایش مبلغ دیه جاری مندرج در بیمه‌نامه:

برخی شرکت‌های بیمه پوششی تحت عنوان افزایش مبلغ دیه جاری مندرج در بیمه‌نامه را ارائه می‌نمایند؛ که در این پوشش پزشک و پیراپزشک می‌تواند سقف پوشش دیه را افزایش داده و پرداخت غرامت بر اساس نرخ دیه سالی که حکم توسط مراجع ذیصلاح اعلام می‌شود باشد.

مدارک و فرآیند پرداخت خسارت بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان و حداکثر مدت تشکیل پرونده:

پرداخت خسارت فرایند بیمه مسئولیت مدنی پزشکان و پیراپزشکان، با دریافت نامه اعلام خسارت از بیمه‌گذار آغاز می‌شود. خسارت رخ‌داده باید حداکثر ظرف مدت ۵ روز پس از وقوع خسارت انجام گیرد که این زمان در شرکت‌های مختلف متفاوت است.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان:

• مدارک شناسایی زیان‌دیده
• اصل پرونده بیمارستانی
• کپی برابر اصل برگه بازجویی
• کپی برابر اصل شکایت‌نامه بیمار
• کپی برابر اصل شکایت‌نامه وراث قانونی و برگه انحصار وراثت (در صورت فوت)
• کپی برابر اصل نظریه کمیسیون پزشکی
• اصل رأی دادگاه

نکات مهم بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان:

درصورتی‌که معالجه و یا اعمال جراحی در مدت اعتبار بیمه‌نامه صورت گرفته باشد، بیماران و ذو‌الحقوق آن‌ها  حداکثر به مدت ۴ سال از تاریخ انقضای بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قادر به انجام دعوا علیه پزشک و پیراپزشک مقصر می‌باشند و کلیه دعواها  در این مدت تحت پوشش این بیمه‌نامه است. (در صورت توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار این مدت تا ۶ سال قابل افزایش است)

در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان تعهد بیمه‌گر برای جبران ضرر و زیان مسئولیت مدنی حرفه‌ای بیمه‌گذار بر اساس حداکثر سقف مندرج در بیمه‌نامه است.

به دلیل ارتباط مستقیم بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان با قوانین جاری کشور (خصوصاً قانون دیات) حدود پوشش بیمه‌ای بیمه‌نامه باید متناسب با قوانین مربوطه باشد.

علاوه بر پرداخت دیه به زیان‌دیده، بیمه‌گر متعهد به پرداخت هزینه دادرسی تا سقف تعهد مندرج در بیمه‌نامه برای هر بیمار نیز است. درصورتی‌که پزشک و یا پیراپزشک از طریق مراجع قانونی به پرداخت دیه محکوم شود. تعهد بیمه‌گر محدود به پرداخت معادل ریالی ارزان‌ترین نوع دیه از انواع اجراشده آن در قانون دیات است.

پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان فقط در محدوده جغرافیایی ایران است و در خارج از آن پوششی ندارد.

دستیاران پزشک، پرستاران و… که به دستور پزشک اقدام به مداوای بیماران می‌کنند، تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قرار می‌گیرند.

مدت اعتبار بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان یک سال است و پس از آن در صورت توافق طرفین قابل تمدید است.

درصورتی‌که پزشک یا پیراپزشک قصد استفاده از بیمه کوتاه‌مدت داشته باشد می‌تواند بر اساس نرخ حق بیمه کوتاه‌مدت ارائه‌شده توسط شرکت‌های بیمه آن را خریداری کند.